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1 至 4 錐突出、椎管狹窄是較為常見的脊柱疾病，常導(dǎo)致疼痛、麻木等癥狀。治療藥物包括非甾體抗炎藥、肌肉松弛劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥等。但需注意，目前尚無特效藥物能完全治愈，綜合治療更為關(guān)鍵，如物理治療、手術(shù)治療等。 1. 非甾體抗炎藥：如布洛芬、雙氯芬酸鈉等，能減輕炎癥反應(yīng)，緩解疼痛。 2. 肌肉松弛劑：如氯唑沙宗，可緩解肌肉緊張，減輕疼痛。 3. 神經(jīng)營養(yǎng)藥：像甲鈷胺，有助于修復(fù)受損神經(jīng)，改善神經(jīng)功能。 4. 脫水劑：甘露醇可減輕神經(jīng)根水腫，緩解癥狀。 5. 糖皮質(zhì)激素：如地塞米松，能迅速減輕炎癥，但不宜長期使用。 總之，對于 1 至 4 錐突出、椎管狹窄的治療，藥物只是一部分，患者還需注意休息，避免勞累和不良姿勢。如癥狀嚴(yán)重，應(yīng)及時就醫(yī)，在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇合適的治療方案。

1非手術(shù)治療以往，對有癥狀的腰椎管狹窄多主張行早期手術(shù)治療，因為認(rèn)為該病總是進(jìn)展性的，然而，近年來的研究結(jié)果表明，應(yīng)先行一階段保守治療后再確定是否需行手術(shù)治療〔1〕非手術(shù)治療的方法包括：用藥、改變活動方式、應(yīng)用支具和硬膜外激素封閉。哪一種方法也未能證實肯定有效。非類固醇抗炎藥除減輕神經(jīng)受壓所致的炎性反應(yīng)外，還具有止痛效果。這類藥物應(yīng)用較多，但尚未見到治療腰椎管狹窄獲得確切療效的研究。撲熱息痛影響肝腎功能，非類固醇抗炎藥可致胃及十二指腸潰瘍，也影響肝腎功能，用藥時應(yīng)注意。經(jīng)雙盲交叉對比研究結(jié)果表明，肌注降鈣素(Calcitonin)可減輕疼痛，增加行走的距離〔1．2．4〕。治療腰椎管狹窄較有效的理療方法是拉力(stretching)療法、腰肌強(qiáng)度鍛練和無氧健康訓(xùn)練。騎靜止的自行車對有些病人很有效，這種鍛練腰呈屈曲位，多數(shù)病人能耐受。用馬具設(shè)計的踏車行走鍛練，因腰椎不受力，故對腰椎管狹窄的病人也很有用。用于軟組織理療的方法較多，包括：熱療、冰療、超聲、按摩、電刺激和牽引等方法，雖較常用，但對腰椎疾患的療效尚未得到證實。然而，對輔助腰椎活動和進(jìn)行更強(qiáng)的理療做準(zhǔn)備還是有益的，鍛練和理療較安全，可延遲手術(shù)治療，鍛練可改善病人全身情況，即使不減輕癥狀，也有利于更好地接受手術(shù)治療〔1－3〕腰圍保護(hù)可增加腰椎的穩(wěn)定性，以減輕疼痛，但應(yīng)短期應(yīng)用，以免發(fā)生腰肌萎縮。硬膜外激素封閉治療腰椎管狹窄的方法仍有爭議，一般認(rèn)為，用于治療根性痛的療效較差。Cuckler等人前瞻性研究了一組病人，用于減輕根性疼痛，經(jīng)雙盲交叉對比研究結(jié)果表明，在對照組(硬膜外注射生理鹽水)與實驗組(硬膜外注射激素)之間沒有顯著性差異。Rosen等人回顧性研究了一組應(yīng)用硬膜外激素治療的病人，60%疼痛癥狀短期有減輕，僅有25%疼痛癥狀長期有減輕。Derby等人研究的結(jié)果表明，對硬膜外激素封閉治療反應(yīng)好，其手術(shù)治療也取得滿意的效果，對硬膜外激素封閉治療反應(yīng)差，其手術(shù)治療也未取得滿意的效果，對根性痛＜1年者，應(yīng)用激素封閉治療不能預(yù)測手術(shù)效果。Rosen等人回顧性研究了一組應(yīng)用硬膜外激素治療的病人(40例)，24例(60%)疼痛癥狀短期有減輕，10例(25%)疼痛癥狀長期有減輕。Ciocon等人對30例腰椎管狹窄患者進(jìn)行硬膜外激素封閉治療，每周1次，連續(xù)3次，疼痛減輕長達(dá)10個月。硬膜外激素封閉療法治療腰椎管狹窄雖有硬膜外血腫、感染和化學(xué)閱閱ぱ椎炔⒎⒅?，但栽柷寿|(zhì)踔瘟浦?，仍是一址N匾鬧瘟品椒ā2簧僮髡呷銜?，具有蠂D園踩弊饔瞇。∪艘子誚郵艿?優(yōu)點〔1.2〕。2手術(shù)治療2.1手術(shù)指證當(dāng)病人生活質(zhì)量降低和因疼痛不可耐受且經(jīng)保守治療無效時，應(yīng)考慮手術(shù)治療，同時癥狀和體征應(yīng)與影像學(xué)檢查結(jié)果相一致。單純影像學(xué)改變絕不能作為手術(shù)適應(yīng)證。必須強(qiáng)調(diào)：手術(shù)治療目的是減輕下肢適應(yīng)癥狀，而不是減輕腰痛，雖然術(shù)后腰痛也有減輕，手術(shù)目的是減輕癥狀而不是治愈。術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪中，仍有增生再長入減壓區(qū)的可能，使神經(jīng)受壓癥狀復(fù)發(fā)。手術(shù)也不可能使已經(jīng)發(fā)生退行性改變的椎間盤和小關(guān)節(jié)恢復(fù)正常。也不能中止脊椎退行性改變的自然發(fā)展過程〔1〕。腰椎管狹窄減壓術(shù)式文獻(xiàn)報告很多，基本上分為廣泛椎板切除減壓和有限減壓兩類。2.2標(biāo)準(zhǔn)的廣泛椎板切除減壓方法在所有受累的脊柱橫向平面，由側(cè)隱窩的外界去除椎板和黃韌帶，受累神經(jīng)根在直視下從硬膜起始部至神經(jīng)孔出口的整個行程行徹底減壓，所有嵌壓神經(jīng)根的側(cè)隱窩行減壓，盡管臨床癥狀提示僅為單平面狹窄，單側(cè)神經(jīng)根受壓。理由是椎管狹窄是一種多平面疾病，單平面減壓遠(yuǎn)期效果不理想〔1.2〕2.3有限減壓方法理由是退變性椎管狹窄多為階段性，主要為黃韌帶打折、增生性肥厚、小關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊的增生以及纖維環(huán)膨出所致。在矢狀面骨性椎管常常不狹窄。因而應(yīng)行選擇性的有限減壓，以保留較多的后部骨和韌帶結(jié)構(gòu)，從理論上講，可減少術(shù)后發(fā)生脊椎不穩(wěn)定。該操作斜行椎板切除，是將椎板外側(cè)前部斜行切除，選擇性的行單側(cè)或雙側(cè)以及平面部分椎板切除或椎板成形術(shù)。McCulloch〔5、6〕介紹的方法：后正中皮膚切口(單平面5cm)，向兩側(cè)游離后，分別作雙側(cè)減壓，一般先行左側(cè)。距中線1cm弧形切開腰背筋膜，避免損傷棘上和棘間韌帶，順棘間韌帶和椎間隙向側(cè)方剝分離椎旁肌，單側(cè)椎板切除范圍：向上達(dá)黃韌帶起點處，向下至黃韌帶止點(連帶下位椎體上1/4椎板)。內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)切除至椎弓內(nèi)界，以保證達(dá)到關(guān)節(jié)突下徹底減壓，對Ⅰ。滑脫同時行橫突間植骨。然后，在另一側(cè)行類似手術(shù)。這種保留棘上、棘突和棘間韌帶的技術(shù)稱之為減壓術(shù)(Microdecompression)〔6〕。多平面椎板切除減壓方法與標(biāo)準(zhǔn)的廣泛椎板切除減壓方法，相比較的前瞻性與隨機(jī)分組研究的結(jié)果已有報告。這兩種方法平均隨訪3.7年，其臨床結(jié)果相似。多平面椎板切除減壓手術(shù)時間較長，發(fā)生神經(jīng)損傷為12%。多平面椎板切除減壓中26%因術(shù)中減壓不理想，不得已又改為標(biāo)準(zhǔn)的廣泛椎板切除減壓的術(shù)式。近年來，人們主張對雙平面狹窄的患者行選擇性椎板切除，應(yīng)通過神經(jīng)學(xué)檢查選擇其中之一為引起癥狀的平面(責(zé)任椎)，可行走路前后檢查或選擇性神經(jīng)阻滯。某一神經(jīng)根阻滯后癥狀消失，即表明該神經(jīng)根受壓。一組報告中，28例兩平面解剖性椎管狹窄中，23例(82%)認(rèn)為是一平面引起癥狀，5例(18%)認(rèn)為是兩平面引起癥狀，減壓手術(shù)僅在認(rèn)為引起癥狀的1～2個平面進(jìn)行。雖是兩平面狹窄，但僅行一平面減壓手術(shù)，術(shù)后效果與兩平面狹窄者相似〔6〕。2.4植骨融合問題近年來，對腰椎管狹窄減壓術(shù)后行融合的作用討論較多。減壓后沒有同時行植骨融合術(shù)，已有并發(fā)腰椎滑脫的報告，減壓同時行小關(guān)節(jié)全切，術(shù)后腰椎滑脫多達(dá)2倍，是術(shù)后效果不好的原因之一。但同時行植骨融合術(shù)，使手術(shù)復(fù)雜化，延長了手術(shù)時間，增加了失血量，術(shù)后并發(fā)癥增多，康復(fù)時間延長，一般認(rèn)為同時行脊椎融合術(shù)對患者康復(fù)無益〔1〕。下列因素應(yīng)考慮需同時行植骨融合術(shù)〔1、2、6～11〕2.4.1伴有退行性椎體滑脫Laus等人報告單純減壓取得成功。這表明由于椎間隙變窄和增生性骨刺的作用，該階段可獲得自然穩(wěn)定。然而，另有資料表明，同時行滑脫階段融合，有利于改善臨床癥狀。Postachini等人報告16例術(shù)前有滑脫，術(shù)后隨訪8.6年的結(jié)果，其中6例單純減壓，另10例同時行融合術(shù)，發(fā)現(xiàn)未行融合者骨質(zhì)長入椎管較多，臨床效果不及同時行融合者。近年來的文獻(xiàn)分析資料表明，若同時行滑脫階段融合，可獲得更滿意的手術(shù)效果〔1.5〕。Postacchinit和Cinotti等人發(fā)現(xiàn)，術(shù)后骨質(zhì)增生在腰椎單純減壓未同時滑脫階段融合者較常見。2.4.2伴有脊柱側(cè)凸或后凸對腰椎管狹窄合并退行性腰椎側(cè)凸行廣泛減壓，有造成脊柱失穩(wěn)或畸形加重的可能。很有必要同時行關(guān)節(jié)融合術(shù)。但并不是所有椎管狹窄伴側(cè)凸后凸者均行融合術(shù)，是否同時行融合術(shù)，取決于4個方面：①應(yīng)考慮彎曲的柔韌性。如果在側(cè)屈位X線片顯示彎曲可部分糾正，單純減壓有彎曲發(fā)展的危險。②彎曲是否為進(jìn)展性，若有進(jìn)展就有融合的指證。③伴有椎體側(cè)方滑脫，表明該階段不穩(wěn)定，單純減壓會加重不穩(wěn)定。④側(cè)凸凹側(cè)有明顯的神經(jīng)受壓時，行凹側(cè)椎板和部分小關(guān)節(jié)切除，難以達(dá)到凹側(cè)神經(jīng)充分減壓，擴(kuò)大減壓需考慮融合術(shù)〔1〕。2.4.3同一平面復(fù)發(fā)性椎管狹窄當(dāng)確定再次行手術(shù)治療時，應(yīng)考慮同時行關(guān)節(jié)融合術(shù)。因再次手術(shù)需增加小關(guān)節(jié)的切除，以擴(kuò)大側(cè)隱窩和中央椎管，小關(guān)節(jié)切除超過50%會導(dǎo)致階段性不穩(wěn)，特別是小關(guān)節(jié)向矢狀面傾斜時。復(fù)發(fā)性椎管狹窄伴有醫(yī)源性滑脫時，再次手術(shù)必然要考慮植骨融合，以增加脊柱的穩(wěn)定性。2.4.4小關(guān)節(jié)去除過多由于手術(shù)時小關(guān)節(jié)切除或切除＞50%會引起不穩(wěn)定，應(yīng)同時行脊椎融合術(shù)，以防術(shù)后脊椎不穩(wěn)或疼痛。如果至少有一側(cè)小關(guān)節(jié)的完整性保留，脊椎的穩(wěn)定性就能維持。但是，生物力學(xué)研究表明，單側(cè)小關(guān)節(jié)切除后(表明節(jié)階活動性明顯增加)，即使另一側(cè)完整性良好，也將會發(fā)生不穩(wěn)定，單側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分切除(＜50%)，對脊椎的穩(wěn)定性影響甚微〔13.14〕。2.5脊柱內(nèi)固定植骨融合是否同時應(yīng)用內(nèi)固定器械爭議較多。內(nèi)固定的目的是：①糾正脊柱畸形；②穩(wěn)定脊柱；③保護(hù)神經(jīng)組織；④降低融合失敗或提高融合率；⑤縮短術(shù)后康復(fù)時間。因而其適應(yīng)證為：①穩(wěn)定或糾正側(cè)凸或后凸畸形；②2個或2個以上平面行較為廣泛的椎板切除；③復(fù)發(fā)性椎管狹窄且伴有醫(yī)源性椎體滑脫；④屈伸位X線片顯示，椎體平移超過4mm，成角大于10°時。內(nèi)固定方法的選擇應(yīng)以短階段固定為主，根據(jù)術(shù)者掌握的熟練程度和病人的實際情況靈活應(yīng)用。越來越多的資料表明，滑脫行融合術(shù)時，同時行內(nèi)固定是有益的〔15～17〕。2.6手術(shù)療效腰椎管狹窄行手術(shù)減壓的療效普遍認(rèn)為較好〔1.5.12〕。文獻(xiàn)中取得療效滿意的差異較大(26%～100%)，不少作者的結(jié)果表明，術(shù)后臨床癥狀改善隨時間推移又有加重的趨勢。在一組研究中，20%術(shù)后獲得短期滿意療效，平均8.2年癥狀又復(fù)發(fā)。另有一組，27%術(shù)后初期療效尚好，5年后癥狀又加重。Katz等人發(fā)現(xiàn)，不論減壓融合與否，75%效果滿意持續(xù)7～10年后，23%需再手術(shù)。術(shù)后遠(yuǎn)期療效差的易患因素包括：全身一般情況差和曾行單平面椎板減壓。癥狀復(fù)發(fā)可以是原手術(shù)部位狹窄復(fù)發(fā)、鄰近平面狹窄有發(fā)展和腰痛伴腰椎不穩(wěn)。相反，也有作者報告一組病例，術(shù)后平均13年的臨床結(jié)果滿意優(yōu)于平均7年者〔18～20〕。2.7影響手術(shù)效果的因素2.7.1糖尿病對腰椎管狹窄手術(shù)減壓后的療效影響，文獻(xiàn)所報告的差異較大。在一組報告中，糖尿病術(shù)后療效差的比例較大，易發(fā)生術(shù)后傷口并發(fā)癥。優(yōu)良率僅為42%，而無該病者為91%。另有一組報告卻取得較滿意的臨床效果(72%)，無該病者為80%。有資料表明：術(shù)后減輕與活動有關(guān)癥狀的療效與無該病者相似，但對減輕下肢持續(xù)疼痛與感覺異常的療效不肯定。這是因為糖尿病性神經(jīng)病變本身殘留神經(jīng)癥狀〔1〕。2.7.2其他因素滿意的手術(shù)效果取決于：①病人選擇適當(dāng)；②術(shù)式確定正確；③術(shù)中操作精細(xì)。Katz等人報告194例手術(shù)結(jié)果，其中40例療效不滿意，認(rèn)為主要原因為：①術(shù)前全身情況差；②存在多種疾患；③背部癥狀較下肢癥狀突出。④以往腰椎有手術(shù)史者，腰管狹窄術(shù)后的療效受影響。已有資料表明，在腰椎手術(shù)中發(fā)生小關(guān)節(jié)骨折是發(fā)生晚期腰痛的一種潛在因素。一、腰椎間盤突出癥的牽引治療腰椎間盤突出癥的牽引療法是應(yīng)用力學(xué)中作用力與反作用力之間的關(guān)系，通過特殊的牽引裝置來達(dá)到治療目的的一種方法。主要作用：（1）起腰部的固定和制動作用：牽引時，在作用力和反作用力的平衡狀態(tài)下，受牽拉的腰部處于一個相對固定的正常列線狀態(tài)，腰部的運動范圍及幅度較臥床休息和佩帶腰圍時更進(jìn)一步得以限制，以便于減輕或消除局部的充血、滲出、水腫等炎性反應(yīng)。（2）松弛腰背部肌肉：腰椎間盤突出癥，由于脊神經(jīng)的受壓或受刺激，多伴有腰背部肌肉痙攣，這樣不僅導(dǎo)致了腰部的疼痛癥狀，而且還會構(gòu)成腰椎的列線不正。牽引療法，可以逐漸使腰背肌放松，解除肌肉痙攣。（3）恢復(fù)腰椎的正常列線：在牽引時，若將患者腰椎放置在生理曲線狀，隨著牽引時間的延長，列線不正的現(xiàn)象可以逐步恢復(fù)至正常。（4）改善突出物與神經(jīng)之間的關(guān)系：對于腰椎間盤突出癥輕型或早期的患者，牽引療法可使椎間隙逐漸被牽開，而有利于突出物的還納。對于病程相對較長的患者，牽引可合粘連組織和攣縮的韌帶、關(guān)節(jié)囊牽開使椎管間隙相應(yīng)增寬，兩側(cè)狹窄的椎間孔也可同時被牽開，從而緩解或消除了對神經(jīng)根的壓迫與刺激，對減輕下肢麻木和疼痛有較好效果二、腰椎間盤突出癥急性期的物理療法急性期常用的物理療法有：（1）短波、超短波療法：在起病的初期，為了改善患部的血液循環(huán)，消除可能產(chǎn)生的滲出、水腫等炎性反應(yīng)，減輕因壓迫或刺激神經(jīng)根而引起的疼痛，一般多采用短波、超短波電療法。治療時二個極板可在腰骶部對置或在腰骶部、患腿后側(cè)并置。溫?zé)崃?，每?次，每次20-40分鐘。15-20次為1療程。（2）間動電療闔：可用小圓形電極，于腰骶部及沿坐骨宰經(jīng)走行區(qū)逐點治療，密波2-5分鐘；疏刻波5分鐘；間升波5分鐘。每日1-2次，15-20次為1療程。（3）超刺激電流療法：可用兩個8*12平方厘業(yè)大小的電極，一個橫置于骶部，另一個豎放于腰部，接通電源后，盡快把電量調(diào)至8-12毫安，待強(qiáng)烈的通電感消失后，在2-7分鐘內(nèi)把電量再增加到18-23毫安。每次治療時間共15分鐘。每日或隔日1次,如有效，可繼續(xù)治療至6－12次。三、腰椎間盤突出癥的西式手法治療這種手法治療是一種通過操作者的雙手，在患者骨關(guān)節(jié)部位進(jìn)行推動、牽拉、旋轉(zhuǎn)等被動活動的一種治療方法。它以骨關(guān)節(jié)的功能解剖為治療基礎(chǔ)，以骨關(guān)節(jié)活動的生物力學(xué)原理為指導(dǎo)，采取相應(yīng)的手法技術(shù)，以達(dá)到改善患者骨關(guān)節(jié)功能、緩解臨床癥狀的目的。針對腰椎間盤突出癥，西式手法采用不同的輔助運動或被動生理運動，進(jìn)行腰椎棘突或關(guān)節(jié)側(cè)的推壓、震動以及腰椎的旋轉(zhuǎn)、牽拉等手法，操作時可同進(jìn)采用幾種手法，并根據(jù)患者病情應(yīng)用1、2、3、4四級力度。其中對腰椎間盤突出癥急性期、疼痛劇烈、應(yīng)激性高的患者可用輕手法；慢性或關(guān)節(jié)活動功能有所障礙的患者用重手法。時間一般以每秒1－2次的頻率持續(xù)45秒、60秒或90秒。強(qiáng)度和時間可酌情選用。每一療程5－10次，2個療程之間休息10－20天。四、腰椎間盤突出癥的藥物治療腰椎間盤突出癥的藥物治療一般僅作為以緩解癥狀為主要目的的一種輔助性治療手段。（1）對于疼痛癥狀難以忍受、不能平臥、不能入睡的患者可適當(dāng)給予抗炎和止痛藥物口服；或者可用解痙鎮(zhèn)痛酊外涂，以緩解局部疼痛。盡量減輕患者的痛苦，有利于施行其它康復(fù)治療方法。（2）在腰椎間盤突出癥急性期，脊神經(jīng)根袖處水腫較為明顯，這不僅是引起劇烈疼痛的主要原因之一，而且也可由此引起繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜粘連。為了消除局部的反應(yīng)性水腫，可靜脈滴注類固醇類藥物，服服雙氫克尿塞等利尿劑，靜脈加壓滴注甘露醇等脫水劑。（3）對于在退行性改變基礎(chǔ)上發(fā)生的腰椎間盤突出癥患者，特別是老年患者，可以服用硫酸軟骨素A（康得靈），每日3次，每次8－12片，連服1個月左右；或者可用復(fù)方軟骨素片，其中主要成分為硫酸軟骨素A75毫克、制附子浸膏（相當(dāng)于生藥250毫克）、白芍浸膏（相當(dāng)于生藥40毫克）、甘草浸膏20毫克。用法用量與硫酸軟骨素A相同。若患者患腰椎間盤突出癥后已有不同程度的肌肉萎縮，可用維生素E，每日口服300毫克，分1次或3次口服。五、腰椎間盤突出癥的局部封閉療法腰椎間盤突出癥的局部封閉療法有穴位封閉和局部區(qū)域性封閉兩種。（1）穴位封閉：兼有針灸及藥物的綜合治療作用，因此，比單純的針灸或單純的藥物治療有更明顯的止痛效果。常用的封閉穴位有三焦俞、腎俞、大腸俞、志室、足三里、環(huán)跳、委中、承山等穴位。常用的方法：1、2%鹽酸魯卡因注射液4毫升，加醋酸強(qiáng)的松龍1毫升，混勻后，分注于上述穴位中的3－4個每5－7日封閉1次。3－5次為1療程。2、維生素B12注射液1－3毫升，分注于上述穴位中的3－4個。每日封閉1次。10次為1療程。3、5%葡萄糖或30%丹參液2－4毫升，分注于上述穴位中的3－4個，每日或隔日封閉1次。10－15次為1療程。此外，還有用維生素B1及復(fù)方當(dāng)歸液等作為封閉液進(jìn)行腰椎間盤突出癥的穴位封閉。（2）局部區(qū)域性封閉：可分淺部和深部封閉：1、淺部封閉：封閉范圍包括腰背筋膜、腰肌起止點及棘上韌帶、棘間韌帶。一般要求結(jié)合壓痛點及精確的解剖部位進(jìn)行。

1非手術(shù)治療以往，對有癥狀的腰椎管狹窄多主張行早期手術(shù)治療，因為認(rèn)為該病總是進(jìn)展性的，然而，近年來的研究結(jié)果表明，應(yīng)先行一階段保守治療后再確定是否需行手術(shù)治療〔1〕非手術(shù)治療的方法包括：用藥、改變活動方式、應(yīng)用支具和硬膜外激素封閉。哪一種方法也未能證實肯定有效。非類固醇抗炎藥除減輕神經(jīng)受壓所致的炎性反應(yīng)外，還具有止痛效果。這類藥物應(yīng)用較多，但尚未見到治療腰椎管狹窄獲得確切療效的研究。撲熱息痛影響肝腎功能，非類固醇抗炎藥可致胃及十二指腸潰瘍，也影響肝腎功能，用藥時應(yīng)注意。經(jīng)雙盲交叉對比研究結(jié)果表明，肌注降鈣素(Calcitonin)可減輕疼痛，增加行走的距離〔1．2．4〕。治療腰椎管狹窄較有效的理療方法是拉力(stretching)療法、腰肌強(qiáng)度鍛練和無氧健康訓(xùn)練。騎靜止的自行車對有些病人很有效，這種鍛練腰呈屈曲位，多數(shù)病人能耐受。用馬具設(shè)計的踏車行走鍛練，因腰椎不受力，故對腰椎管狹窄的病人也很有用。用于軟組織理療的方法較多，包括：熱療、冰療、超聲、按摩、電刺激和牽引等方法，雖較常用，但對腰椎疾患的療效尚未得到證實。然而，對輔助腰椎活動和進(jìn)行更強(qiáng)的理療做準(zhǔn)備還是有益的，鍛練和理療較安全，可延遲手術(shù)治療，鍛練可改善病人全身情況，即使不減輕癥狀，也有利于更好地接受手術(shù)治療〔1－3〕腰圍保護(hù)可增加腰椎的穩(wěn)定性，以減輕疼痛，但應(yīng)短期應(yīng)用，以免發(fā)生腰肌萎縮。硬膜外激素封閉治療腰椎管狹窄的方法仍有爭議，一般認(rèn)為，用于治療根性痛的療效較差。Cuckler等人前瞻性研究了一組病人，用于減輕根性疼痛，經(jīng)雙盲交叉對比研究結(jié)果表明，在對照組(硬膜外注射生理鹽水)與實驗組(硬膜外注射激素)之間沒有顯著性差異。Rosen等人回顧性研究了一組應(yīng)用硬膜外激素治療的病人，60%疼痛癥狀短期有減輕，僅有25%疼痛癥狀長期有減輕。Derby等人研究的結(jié)果表明，對硬膜外激素封閉治療反應(yīng)好，其手術(shù)治療也取得滿意的效果，對硬膜外激素封閉治療反應(yīng)差，其手術(shù)治療也未取得滿意的效果，對根性痛＜1年者，應(yīng)用激素封閉治療不能預(yù)測手術(shù)效果。Rosen等人回顧性研究了一組應(yīng)用硬膜外激素治療的病人(40例)，24例(60%)疼痛癥狀短期有減輕，10例(25%)疼痛癥狀長期有減輕。Ciocon等人對30例腰椎管狹窄患者進(jìn)行硬膜外激素封閉治療，每周1次，連續(xù)3次，疼痛減輕長達(dá)10個月。硬膜外激素封閉療法治療腰椎管狹窄雖有硬膜外血腫、感染和化學(xué)閱閱ぱ椎炔⒎⒅ⅲ但在非手術(shù)治療中，仍是一種重要的治療方法2簧僮髡呷銜，具有相對安全，副作用小，病人易于接受?優(yōu)點〔1.2〕。2手術(shù)治療2.1手術(shù)指證當(dāng)病人生活質(zhì)量降低和因疼痛不可耐受且經(jīng)保守治療無效時，應(yīng)考慮手術(shù)治療，同時癥狀和體征應(yīng)與影像學(xué)檢查結(jié)果相一致。單純影像學(xué)改變絕不能作為手術(shù)適應(yīng)證。必須強(qiáng)調(diào)：手術(shù)治療目的是減輕下肢適應(yīng)癥狀，而不是減輕腰痛，雖然術(shù)后腰痛也有減輕，手術(shù)目的是減輕癥狀而不是治愈。術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪中，仍有增生再長入減壓區(qū)的可能，使神經(jīng)受壓癥狀復(fù)發(fā)。手術(shù)也不可能使已經(jīng)發(fā)生退行性改變的椎間盤和小關(guān)節(jié)恢復(fù)正常。也不能中止脊椎退行性改變的自然發(fā)展過程〔1〕。腰椎管狹窄減壓術(shù)式文獻(xiàn)報告很多，基本上分為廣泛椎板切除減壓和有限減壓兩類。2.2標(biāo)準(zhǔn)的廣泛椎板切除減壓方法在所有受累的脊柱橫向平面，由側(cè)隱窩的外界去除椎板和黃韌帶，受累神經(jīng)根在直視下從硬膜起始部至神經(jīng)孔出口的整個行程行徹底減壓，所有嵌壓神經(jīng)根的側(cè)隱窩行減壓，盡管臨床癥狀提示僅為單平面狹窄，單側(cè)神經(jīng)根受壓。理由是椎管狹窄是一種多平面疾病，單平面減壓遠(yuǎn)期效果不理想〔1.2〕2.3有限減壓方法理由是退變性椎管狹窄多為階段性，主要為黃韌帶打折、增生性肥厚、小關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊的增生以及纖維環(huán)膨出所致。在矢狀面骨性椎管常常不狹窄。因而應(yīng)行選擇性的有限減壓，以保留較多的后部骨和韌帶結(jié)構(gòu)，從理論上講，可減少術(shù)后發(fā)生脊椎不穩(wěn)定。該操作斜行椎板切除，是將椎板外側(cè)前部斜行切除，選擇性的行單側(cè)或雙側(cè)以及平面部分椎板切除或椎板成形術(shù)。McCulloch〔5、6〕介紹的方法：后正中皮膚切口(單平面5cm)，向兩側(cè)游離后，分別作雙側(cè)減壓，一般先行左側(cè)。距中線1cm弧形切開腰背筋膜，避免損傷棘上和棘間韌帶，順棘間韌帶和椎間隙向側(cè)方剝分離椎旁肌，單側(cè)椎板切除范圍：向上達(dá)黃韌帶起點處，向下至黃韌帶止點(連帶下位椎體上1/4椎板)。內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)切除至椎弓內(nèi)界，以保證達(dá)到關(guān)節(jié)突下徹底減壓，對Ⅰ?；撏瑫r行橫突間植骨。然后，在另一側(cè)行類似手術(shù)。這種保留棘上、棘突和棘間韌帶的技術(shù)稱之為減壓術(shù)(Microdecompression)〔6〕。多平面椎板切除減壓方法與標(biāo)準(zhǔn)的廣泛椎板切除減壓方法，相比較的前瞻性與隨機(jī)分組研究的結(jié)果已有報告。這兩種方法平均隨訪3.7年，其臨床結(jié)果相似。多平面椎板切除減壓手術(shù)時間較長，發(fā)生神經(jīng)損傷為12%。多平面椎板切除減壓中26%因術(shù)中減壓不理想，不得已又改為標(biāo)準(zhǔn)的廣泛椎板切除減壓的術(shù)式。近年來，人們主張對雙平面狹窄的患者行選擇性椎板切除，應(yīng)通過神經(jīng)學(xué)檢查選擇其中之一為引起癥狀的平面(責(zé)任椎)，可行走路前后檢查或選擇性神經(jīng)阻滯。某一神經(jīng)根阻滯后癥狀消失，即表明該神經(jīng)根受壓。一組報告中，28例兩平面解剖性椎管狹窄中，23例(82%)認(rèn)為是一平面引起癥狀，5例(18%)認(rèn)為是兩平面引起癥狀，減壓手術(shù)僅在認(rèn)為引起癥狀的1～2個平面進(jìn)行。雖是兩平面狹窄，但僅行一平面減壓手術(shù)，術(shù)后效果與兩平面狹窄者相似〔6〕。2.4植骨融合問題近年來，對腰椎管狹窄減壓術(shù)后行融合的作用討論較多。減壓后沒有同時行植骨融合術(shù)，已有并發(fā)腰椎滑脫的報告，減壓同時行小關(guān)節(jié)全切，術(shù)后腰椎滑脫多達(dá)2倍，是術(shù)后效果不好的原因之一。但同時行植骨融合術(shù)，使手術(shù)復(fù)雜化，延長了手術(shù)時間，增加了失血量，術(shù)后并發(fā)癥增多，康復(fù)時間延長，一般認(rèn)為同時行脊椎融合術(shù)對患者康復(fù)無益〔1〕。下列因素應(yīng)考慮需同時行植骨融合術(shù)〔1、2、6～11〕2.4.1伴有退行性椎體滑脫Laus等人報告單純減壓取得成功。這表明由于椎間隙變窄和增生性骨刺的作用，該階段可獲得自然穩(wěn)定。然而，另有資料表明，同時行滑脫階段融合，有利于改善臨床癥狀。Postachini等人報告16例術(shù)前有滑脫，術(shù)后隨訪8.6年的結(jié)果，其中6例單純減壓，另10例同時行融合術(shù)，發(fā)現(xiàn)未行融合者骨質(zhì)長入椎管較多，臨床效果不及同時行融合者。近年來的文獻(xiàn)分析資料表明，若同時行滑脫階段融合，可獲得更滿意的手術(shù)效果〔1.5〕。Postacchinit和Cinotti等人發(fā)現(xiàn)，術(shù)后骨質(zhì)增生在腰椎單純減壓未同時滑脫階段融合者較常見。2.4.2伴有脊柱側(cè)凸或后凸對腰椎管狹窄合并退行性腰椎側(cè)凸行廣泛減壓，有造成脊柱失穩(wěn)或畸形加重的可能。很有必要同時行關(guān)節(jié)融合術(shù)。但并不是所有椎管狹窄伴側(cè)凸后凸者均行融合術(shù)，是否同時行融合術(shù)，取決于4個方面：①應(yīng)考慮彎曲的柔韌性。如果在側(cè)屈位X線片顯示彎曲可部分糾正，單純減壓有彎曲發(fā)展的危險。②彎曲是否為進(jìn)展性，若有進(jìn)展就有融合的指證。③伴有椎體側(cè)方滑脫，表明該階段不穩(wěn)定，單純減壓會加重不穩(wěn)定。④側(cè)凸凹側(cè)有明顯的神經(jīng)受壓時，行凹側(cè)椎板和部分小關(guān)節(jié)切除，難以達(dá)到凹側(cè)神經(jīng)充分減壓，擴(kuò)大減壓需考慮融合術(shù)〔1〕。2.4.3同一平面復(fù)發(fā)性椎管狹窄當(dāng)確定再次行手術(shù)治療時，應(yīng)考慮同時行關(guān)節(jié)融合術(shù)。因再次手術(shù)需增加小關(guān)節(jié)的切除，以擴(kuò)大側(cè)隱窩和中央椎管，小關(guān)節(jié)切除超過50%會導(dǎo)致階段性不穩(wěn)，特別是小關(guān)節(jié)向矢狀面傾斜時。復(fù)發(fā)性椎管狹窄伴有醫(yī)源性滑脫時，再次手術(shù)必然要考慮植骨融合，以增加脊柱的穩(wěn)定性。2.4.4小關(guān)節(jié)去除過多由于手術(shù)時小關(guān)節(jié)切除或切除＞50%會引起不穩(wěn)定，應(yīng)同時行脊椎融合術(shù)，以防術(shù)后脊椎不穩(wěn)或疼痛。如果至少有一側(cè)小關(guān)節(jié)的完整性保留，脊椎的穩(wěn)定性就能維持。但是，生物力學(xué)研究表明，單側(cè)小關(guān)節(jié)切除后(表明節(jié)階活動性明顯增加)，即使另一側(cè)完整性良好，也將會發(fā)生不穩(wěn)定，單側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分切除(＜50%)，對脊椎的穩(wěn)定性影響甚微〔13.14〕。2.5脊柱內(nèi)固定植骨融合是否同時應(yīng)用內(nèi)固定器械爭議較多。內(nèi)固定的目的是：①糾正脊柱畸形；②穩(wěn)定脊柱；③保護(hù)神經(jīng)組織；④降低融合失敗或提高融合率；⑤縮短術(shù)后康復(fù)時間。因而其適應(yīng)證為：①穩(wěn)定或糾正側(cè)凸或后凸畸形；②2個或2個以上平面行較為廣泛的椎板切除；③復(fù)發(fā)性椎管狹窄且伴有醫(yī)源性椎體滑脫；④屈伸位X線片顯示，椎體平移超過4mm，成角大于10°時。內(nèi)固定方法的選擇應(yīng)以短階段固定為主，根據(jù)術(shù)者掌握的熟練程度和病人的實際情況靈活應(yīng)用。越來越多的資料表明，滑脫行融合術(shù)時，同時行內(nèi)固定是有益的〔15～17〕。2.6手術(shù)療效腰椎管狹窄行手術(shù)減壓的療效普遍認(rèn)為較好〔1.5.12〕。文獻(xiàn)中取得療效滿意的差異較大(26%～100%)，不少作者的結(jié)果表明，術(shù)后臨床癥狀改善隨時間推移又有加重的趨勢。在一組研究中，20%術(shù)后獲得短期滿意療效，平均8.2年癥狀又復(fù)發(fā)。另有一組，27%術(shù)后初期療效尚好，5年后癥狀又加重。Katz等人發(fā)現(xiàn)，不論減壓融合與否，75%效果滿意持續(xù)7～10年后，23%需再手術(shù)。術(shù)后遠(yuǎn)期療效差的易患因素包括：全身一般情況差和曾行單平面椎板減壓。癥狀復(fù)發(fā)可以是原手術(shù)部位狹窄復(fù)發(fā)、鄰近平面狹窄有發(fā)展和腰痛伴腰椎不穩(wěn)。相反，也有作者報告一組病例，術(shù)后平均13年的臨床結(jié)果滿意優(yōu)于平均7年者〔18～20〕。2.7影響手術(shù)效果的因素2.7.1糖尿病對腰椎管狹窄手術(shù)減壓后的療效影響，文獻(xiàn)所報告的差異較大。在一組報告中，糖尿病術(shù)后療效差的比例較大，易發(fā)生術(shù)后傷口并發(fā)癥。優(yōu)良率僅為42%，而無該病者為91%。另有一組報告卻取得較滿意的臨床效果(72%)，無該病者為80%。有資料表明：術(shù)后減輕與活動有關(guān)癥狀的療效與無該病者相似，但對減輕下肢持續(xù)疼痛與感覺異常的療效不肯定。這是因為糖尿病性神經(jīng)病變本身殘留神經(jīng)癥狀〔1〕。2.7.2其他因素滿意的手術(shù)效果取決于：①病人選擇適當(dāng)；②術(shù)式確定正確；③術(shù)中操作精細(xì)。Katz等人報告194例手術(shù)結(jié)果，其中40例療效不滿意，認(rèn)為主要原因為：①術(shù)前全身情況差；②存在多種疾患；③背部癥狀較下肢癥狀突出。④以往腰椎有手術(shù)史者，腰管狹窄術(shù)后的療效受影響。已有資料表明，在腰椎手術(shù)中發(fā)生小關(guān)節(jié)骨折是發(fā)生晚期腰痛的一種潛在因素。一、腰椎間盤突出癥的牽引治療腰椎間盤突出癥的牽引療法是應(yīng)用力學(xué)中作用力與反作用力之間的關(guān)系，通過特殊的牽引裝置來達(dá)到治療目的的一種方法。主要作用：（1）起腰部的固定和制動作用：牽引時，在作用力和反作用力的平衡狀態(tài)下，受牽拉的腰部處于一個相對固定的正常列線狀態(tài)，腰部的運動范圍及幅度較臥床休息和佩帶腰圍時更進(jìn)一步得以限制，以便于減輕或消除局部的充血、滲出、水腫等炎性反應(yīng)。（2）松弛腰背部肌肉：腰椎間盤突出癥，由于脊神經(jīng)的受壓或受刺激，多伴有腰背部肌肉痙攣，這樣不僅導(dǎo)致了腰部的疼痛癥狀，而且還會構(gòu)成腰椎的列線不正。牽引療法，可以逐漸使腰背肌放松，解除肌肉痙攣。（3）恢復(fù)腰椎的正常列線：在牽引時，若將患者腰椎放置在生理曲線狀，隨著牽引時間的延長，列線不正的現(xiàn)象可以逐步恢復(fù)至正常。（4）改善突出物與神經(jīng)之間的關(guān)系：對于腰椎間盤突出癥輕型或早期的患者，牽引療法可使椎間隙逐漸被牽開，而有利于突出物的還納。對于病程相對較長的患者，牽引可合粘連組織和攣縮的韌帶、關(guān)節(jié)囊牽開使椎管間隙相應(yīng)增寬，兩側(cè)狹窄的椎間孔也可同時被牽開，從而緩解或消除了對神經(jīng)根的壓迫與刺激，對減輕下肢麻木和疼痛有較好效果二、腰椎間盤突出癥急性期的物理療法急性期常用的物理療法有：（1）短波、超短波療法：在起病的初期，為了改善患部的血液循環(huán)，消除可能產(chǎn)生的滲出、水腫等炎性反應(yīng)，減輕因壓迫或刺激神經(jīng)根而引起的疼痛，一般多采用短波、超短波電療法。治療時二個極板可在腰骶部對置或在腰骶部、患腿后側(cè)并置。溫?zé)崃?，每?次，每次20-40分鐘。15-20次為1療程。（2）間動電療闔：可用小圓形電極，于腰骶部及沿坐骨宰經(jīng)走行區(qū)逐點治療，密波2-5分鐘；疏刻波5分鐘；間升波5分鐘。每日1-2次，15-20次為1療程。（3）超刺激電流療法：可用兩個8*12平方厘業(yè)大小的電極，一個橫置于骶部，另一個豎放于腰部，接通電源后，盡快把電量調(diào)至8-12毫安，待強(qiáng)烈的通電感消失后，在2-7分鐘內(nèi)把電量再增加到18-23毫安。每次治療時間共15分鐘。每日或隔日1次,如有效，可繼續(xù)治療至6－12次。三、腰椎間盤突出癥的西式手法治療這種手法治療是一種通過操作者的雙手，在患者骨關(guān)節(jié)部位進(jìn)行推動、牽拉、旋轉(zhuǎn)等被動活動的一種治療方法。它以骨關(guān)節(jié)的功能解剖為治療基礎(chǔ)，以骨關(guān)節(jié)活動的生物力學(xué)原理為指導(dǎo)，采取相應(yīng)的手法技術(shù)，以達(dá)到改善患者骨關(guān)節(jié)功能、緩解臨床癥狀的目的。針對腰椎間盤突出癥，西式手法采用不同的輔助運動或被動生理運動，進(jìn)行腰椎棘突或關(guān)節(jié)側(cè)的推壓、震動以及腰椎的旋轉(zhuǎn)、牽拉等手法，操作時可同進(jìn)采用幾種手法，并根據(jù)患者病情應(yīng)用1、2、3、4四級力度。其中對腰椎間盤突出癥急性期、疼痛劇烈、應(yīng)激性高的患者可用輕手法；慢性或關(guān)節(jié)活動功能有所障礙的患者用重手法。時間一般以每秒1－2次的頻率持續(xù)45秒、60秒或90秒。強(qiáng)度和時間可酌情選用。每一療程5－10次，2個療程之間休息10－20天。四、腰椎間盤突出癥的藥物治療腰椎間盤突出癥的藥物治療一般僅作為以緩解癥狀為主要目的的一種輔助性治療手段。（1）對于疼痛癥狀難以忍受、不能平臥、不能入睡的患者可適當(dāng)給予抗炎和止痛藥物口服；或者可用解痙鎮(zhèn)痛酊外涂，以緩解局部疼痛。盡量減輕患者的痛苦，有利于施行其它康復(fù)治療方法。（2）在腰椎間盤突出癥急性期，脊神經(jīng)根袖處水腫較為明顯，這不僅是引起劇烈疼痛的主要原因之一，而且也可由此引起繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜粘連。為了消除局部的反應(yīng)性水腫，可靜脈滴注類固醇類藥物，服服雙氫克尿塞等利尿劑，靜脈加壓滴注甘露醇等脫水劑。（3）對于在退行性改變基礎(chǔ)上發(fā)生的腰椎間盤突出癥患者，特別是老年患者，可以服用硫酸軟骨素A（康得靈），每日3次，每次8－12片，連服1個月左右；或者可用復(fù)方軟骨素片，其中主要成分為硫酸軟骨素A75毫克、制附子浸膏（相當(dāng)于生藥250毫克）、白芍浸膏（相當(dāng)于生藥40毫克）、甘草浸膏20毫克。用法用量與硫酸軟骨素A相同。若患者患腰椎間盤突出癥后已有不同程度的肌肉萎縮，可用維生素E，每日口服300毫克，分1次或3次口服。五、腰椎間盤突出癥的局部封閉療法腰椎間盤突出癥的局部封閉療法有穴位封閉和局部區(qū)域性封閉兩種。（1）穴位封閉：兼有針灸及藥物的綜合治療作用，因此，比單純的針灸或單純的藥物治療有更明顯的止痛效果。常用的封閉穴位有三焦俞、腎俞、大腸俞、志室、足三里、環(huán)跳、委中、承山等穴位。常用的方法：1、2%鹽酸魯卡因注射液4毫升，加醋酸強(qiáng)的松龍1毫升，混勻后，分注于上述穴位中的3－4個每5－7日封閉1次。3－5次為1療程。2、維生素B12注射液1－3毫升，分注于上述穴位中的3－4個。每日封閉1次。10次為1療程。3、5%葡萄糖或30%丹參液2－4毫升，分注于上述穴位中的3－4個，每日或隔日封閉1次。10－15次為1療程。此外，還有用維生素B1及復(fù)方當(dāng)歸液等作為封閉液進(jìn)行腰椎間盤突出癥的穴位封閉。（2）局部區(qū)域性封閉：可分淺部和深部封閉：1、淺部封閉：封閉范圍包括腰背筋膜、腰肌起止點及棘上韌帶、棘間韌帶。一般要求結(jié)合壓痛點及精確的解剖部位進(jìn)行。

一般的情況往往是可以先采用保守的治療的。如中藥、按摩、針灸、牽引、理療等治療的?；蚺浜舷字雇此幬锏闹委煹?。

建議你去治療腰椎病的?？漆t(yī)院或其他醫(yī)院找治療腰椎病有經(jīng)驗的醫(yī)生進(jìn)行治療。一般采用保守療法如對病變部位松解減壓、手法整復(fù)、酌情配合藥物和功能鍛煉，是可以迅速好轉(zhuǎn)和痊愈的