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問(wèn)題描述:患者,男,37歲.1996年1月22日無(wú)誘因發(fā)生右下肢靜脈血栓,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行取栓術(shù).書后2周再次出現(xiàn)左下肢深靜脈血栓,2月6日,入哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普通外科行取栓皮膚切開(kāi)減張術(shù).2月11日出現(xiàn)胸悶,胸片示左胸積液,量較多.經(jīng)多次大量排胸液,抗結(jié)核及抗炎治療.胸液初始為草綠色,繼而變?yōu)檠?因增長(zhǎng)速度快而行胸腔閉式引流.2月23日患者突然發(fā)生呼吸困難,發(fā)紺,呼吸頻率快達(dá)35次/min,意識(shí)模糊,經(jīng)吸氧,喘定治療2天后癥狀改善.于3月11日轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科.體檢:消耗病容,體溫37.9℃,呼吸22次/min,脈搏100次/min,血壓12/9.7kPa.左胸引流管流出液為血性,內(nèi)混有膿性滲出物.經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌和普通變形桿菌.左肺呼吸音減弱,雙肺散在干性啰音,心臟,腹部無(wú)異常體征.左下肢腫脹伴大面積皮膚感染.右下肢腫脹.實(shí)驗(yàn)室檢查:血紅蛋白120~140g/L,紅細(xì)胞（4.01~5）×1012/L,白細(xì)胞（18.2~39.8）×109/L,血鉀4.7~5.3mmol/L,血鈉116~126mmol/L,肌酐71~116μmol/L,血氮84.1~98.1mmol/L,尿素氮7.0~14.8mmol/L,堿性磷酸酶（ALP）165U/L,-谷酐酸轉(zhuǎn)肽酶（GGTP）79U/L.胸部X線片示左胸大量積液（引流前）及右肺斑片狀陰影.心電示竇性心動(dòng)過(guò)速,ST段改變.骨穿結(jié)果示粒細(xì)胞系呈反應(yīng)性增生,胞漿內(nèi)可見(jiàn)少量中毒顆粒.轉(zhuǎn)科后治療:經(jīng)抗炎（西力欣,滅滴靈,丁胺卡那霉素）,抗結(jié)核（利福平,異煙肼吡嗪酰胺）輸血及白蛋白等營(yíng)養(yǎng)支持治療,患者病情一度較平穩(wěn).3月18日患者再次突發(fā)呼吸困難.即時(shí)查體肺部體征無(wú)明顯改變.X線胸片示左下肺團(tuán)塊狀影.3月21日胸腔引流液呈血液樣,每日量約1000mL.患者靜脈穿刺部位皮下大片淤斑.3月23日穿刺針孔流血不止,加壓外敷,局部敷用云南白藥,立止血無(wú)效.急檢DIC指標(biāo)示凝血酶原時(shí)間（PT）47.3s,白陶土部分凝血時(shí)間（APTT）77.0s,凝血酶時(shí)間（TT）17.4s,血漿硫酸魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P）陰性,纖維蛋白原（Fbg）3.1g/L.靜脈滴注凝血酶原復(fù)合物,凝血因子Ⅷ復(fù)合物后,針孔流血停止.同時(shí)胸腔引流液明顯減少.3月24日晚患者神志不清,煩躁不安,尿少,腹脹,昏迷,呼吸表淺,節(jié)律不規(guī)則,病情急劇惡化,經(jīng)搶救無(wú)效死亡.臨床診斷:左胸腔積液,膿胸,雙下肢靜脈血栓形成合并左下肢皮膚化膿性感染,敗血癥,肺栓塞,支氣管肺炎.病理檢查摘要肺:左肺表面可見(jiàn)粘連,上葉后段變硬,切面表現(xiàn)為暗紅色的出血性梗死,血管內(nèi)可見(jiàn)血栓,左肺動(dòng)脈主干見(jiàn)一5.5cm×cm的暗紅色血栓.左肺背段實(shí)變,切面灰白.左肺下葉見(jiàn)一雞卵大小,質(zhì)地較硬的腫塊,其余部分可見(jiàn)明顯肺水腫,下葉膈面可見(jiàn)一膿腫,大小為3cm×2.3cm.鏡下,肺內(nèi)腫物由體積較大,異性性明顯的癌細(xì)胞構(gòu)成,癌細(xì)胞大小,形態(tài)呈明顯的多形性,可見(jiàn)瘤巨細(xì)胞及多核瘤巨細(xì)胞,癌細(xì)胞散在分布,無(wú)明顯癌巢,腫瘤內(nèi)可見(jiàn)明顯的出血,壞死.梗死處肺組織壞死,細(xì)胞核溶解消失,肺泡腔中可見(jiàn)大量紅細(xì)胞,肺組織輪廓依稀可見(jiàn).膿腫處肺組織壞死,病灶內(nèi)可見(jiàn)真菌菌絲,粗細(xì)不均,壁厚,無(wú)分隔,并呈直角分支.胸腔:左,右胸腔均有血性液體,左胸積液內(nèi)混有少量膿液.左胸膜臟,壁層粘連,胸膜肥厚.左胸壁層胸膜及膈面上布滿大小不等的灰白色結(jié)節(jié),質(zhì)地較硬.縱隔有多個(gè)腫大的淋巴結(jié).下肢:雙下肢腫脹.血管:髂總動(dòng)脈及左右髂靜脈均有白色血栓.脾:體積10.5cm×12cm×4.5cm,質(zhì)量300g.質(zhì)地較軟,被膜皺縮,刀刮切面可刮出果醬樣物.被膜下可見(jiàn)一灰白色梗死灶,1.5cm×1.5cm,梗死灶周圍可見(jiàn)充血出血帶.腦:質(zhì)量1400g,腦溝變淺,腦回增寬,未見(jiàn)腦疝,腦室無(wú)擴(kuò)張.其他組織和器官:皮膚黏膜見(jiàn)瘀斑,瘀點(diǎn).右肺,左心室外膜,腎上腺,甲狀腺,腸漿膜,腦血管及組織間隙可見(jiàn)少量散在的癌細(xì)胞.縱隔淋巴結(jié)內(nèi)可見(jiàn)大量的腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn).【討論題】1.請(qǐng)根據(jù)臨床和病理資料作出全面的病理診斷.2.肺梗死是怎樣形成的?3.試分析本例病人的死亡原因.