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入院三天后經(jīng) CT 檢查發(fā)現(xiàn)肋骨骨折，病歷診斷的書寫應(yīng)包含骨折情況、可能病因、癥狀表現(xiàn)、后續(xù)治療建議等。具體包括明確骨折部位及數(shù)量、判斷骨折類型、分析可能的致傷原因、記錄患者癥狀，以及提出初步的治療方向。 1.骨折部位及數(shù)量：準(zhǔn)確描述骨折發(fā)生的肋骨位置，如左側(cè)第 3、4 肋骨骨折等，并記錄骨折的數(shù)量。 2.骨折類型：判斷是單純性骨折、多發(fā)性骨折還是粉碎性骨折。 3.致傷原因：分析可能是外傷、劇烈咳嗽、骨質(zhì)疏松等導(dǎo)致。 4.癥狀表現(xiàn)：記錄患者胸痛、呼吸困難等癥狀的程度和頻率。 5.治療建議：初步提出保守治療或手術(shù)治療的方向，如保守治療需臥床休息、止痛等，手術(shù)治療則要評估手術(shù)時機和方式。 總之，肋骨骨折的病歷診斷書寫要全面、準(zhǔn)確，為后續(xù)的治療提供清晰的依據(jù)。