疫情下，對需要穩(wěn)定用藥的慢性病患者的就醫(yī)用藥需求影響大，其中，對需要長期定期治療腫瘤病人影響最大。大量病人需要居家治療，將面對著不一樣的問題。特邀中山大學(xué)腫瘤防治中心黃紅兵主任指導(dǎo)臨床藥師該如何指導(dǎo)、保障腫瘤患者居家用藥安全。

一、疫情下，“線上義診、線上續(xù)方”的新流程對藥學(xué)部工作產(chǎn)生了什么影響？藥師們是如何應(yīng)對以保障及時供藥？

黃紅兵主任:針對這次疫情，各醫(yī)院開通了“線上義診、線上續(xù)方”服務(wù)通道。藥師的工作需要配合這種疫情下的模式。比如我院，對系列口服腫瘤治療藥物，醫(yī)生通過云診室診療后為患者開具藥品，由藥師審核處方，患者線上完成繳費、填寫郵寄地址姓名等信息后，藥師將調(diào)劑好的藥品連同用藥清單通過快遞直接送達(dá)患者家中，滿足患者足不出戶可以用藥的需求，避免了因復(fù)診或取藥就要出門甚至跨市、跨省跑醫(yī)院的風(fēng)險和煩瑣。

與此配套的保障安全用藥的舉措，藥師把這些藥物使用注意事項等細(xì)節(jié)上傳到醫(yī)院的掌上就醫(yī)系統(tǒng)中，患者通過手機掃描用藥清單上的二維碼，就可以獲取個性化的用藥指引，從而幫助廣大患者明明白白用藥。

二、疫情期間，大部分醫(yī)院暫停或者無法及時提供“靜脈輸液”等治療手段，該如何應(yīng)對？

黃紅兵主任:就腫瘤治療手段而言，化療的推遲或中斷可能給抗腫瘤治療的療效帶來一定的影響，而影響的大小由多種因素決定。

比如，一般而言，如果是短期的延誤，對病人總體的病情影響較小，而如果延誤時間較長，影響就會大一些。當(dāng)腫瘤發(fā)展緩慢時，化療中斷的不良后果就小一些。

而如果腫瘤發(fā)展很快，或者實施根治性的化療就須要盡量按時化療。對于輔助化療、維持化療而言，由于腫瘤已經(jīng)得到一定控制，延期化療的影響比較小。針對這種類別的治療、部分腫瘤病人（肺、乳腺、腸）是可以調(diào)整為口服化療藥物為主的治療方案。

三、疫情時期，腫瘤疾病依然有龐大的治療需求，該如何指導(dǎo)區(qū)分治療中的緩與急？

黃紅兵主任:希望腫瘤患者能按計劃、規(guī)范、順利地完成各項治療。突發(fā)的疫情打亂治療計劃。這時患者需要分清腫瘤治療的輕重緩急。在此狀態(tài)下，放下焦慮、接受現(xiàn)實。

關(guān)于“緩”患者應(yīng)該明確幾種情況：

（1）居家治療or醫(yī)院就診，需要權(quán)衡利弊

在特殊時期是否返院就診，需要及時咨詢臨床醫(yī)生權(quán)衡利弊。如病情平穩(wěn)，建議盡量減少出門頻次。醫(yī)院為人流聚集地，交叉感染風(fēng)險較高。而對于病情進(jìn)展較快的患者，需要提前預(yù)約相關(guān)醫(yī)生，避免在醫(yī)院人員密集處逗留過長時間。

（2）擬行手術(shù)的患者：

對于已經(jīng)完成術(shù)前檢查的擇期手術(shù)患者，可以考慮適當(dāng)延后。

綜合治療的病人，在放療結(jié)束后6～8周內(nèi)或單純化療結(jié)束后3～4周內(nèi)與主治醫(yī)生聯(lián)系；對于近期內(nèi)影響不大的良性腫瘤患者和處于惡性腫瘤緩解期的患者建議適度暫緩手術(shù)治療。

對于進(jìn)展期惡性腫瘤患者應(yīng)在全面詳細(xì)評估患者身體狀態(tài)及手術(shù)風(fēng)險后，在感染風(fēng)險可控的條件下開展手術(shù)治療。治療期間建議加強傳染病防護，確保患者圍手術(shù)期安全。

（3）擬行化療的患者：對于身體狀態(tài)正常的惡性腫瘤患者需詳細(xì)評估化療風(fēng)險后進(jìn)行治療，同時避免治療后免疫狀態(tài)低下。在不明顯影響療效的情況下，可以適度延長化療時間間隔或改為口服化療藥物治療。對于術(shù)后輔助化療或腫瘤緩解期維持化療患者，可以考慮適度延緩化療。

（4）腫瘤定期復(fù)查患者：建議在不影響疾病預(yù)后的情況下延緩復(fù)查；如有必須，復(fù)查過程中盡量簡化復(fù)查程序及手段，減少在院時間。

腫瘤患者的“急”：

腫瘤患者出現(xiàn)急診的情況，需要立即就診，往往出現(xiàn)在晚期惡性腫瘤中，根據(jù)原因可分為壓迫性、出血性、代謝性和治療后并發(fā)癥等所引起的急癥。

（1）腫瘤壓迫或外侵周圍臟器：

肺癌導(dǎo)致上腔靜脈壓迫綜合癥、腦轉(zhuǎn)移癌導(dǎo)致顱內(nèi)高壓、急性脊髓壓迫綜合癥、惡性心包積液、消化道梗阻等，這些情況大多發(fā)生在晚期惡性腫瘤中，可以導(dǎo)致患者呼吸困難、頑固性頭疼、活動障礙或喪失活動能力、腹脹、腹痛等，可能危及生命。需要馬上處理，

（2） 出血：

能夠及時發(fā)現(xiàn)的出血多見于肺癌和消化道癌，原因是惡性腫瘤侵蝕周圍血管，如果出血量大，需要立即處理。

（3）代謝性：

如急性白血病、巨大淋巴瘤等，由于組織溶解產(chǎn)生大量相關(guān)物質(zhì)入血，發(fā)生高鈣、高鉀、高尿酸血癥等，導(dǎo)致腎功能衰竭、意識模糊等危險。

（4）治療中的并發(fā)癥：

最多見的是化療后嚴(yán)重的粒細(xì)胞、血小板減少，導(dǎo)致患者感染、出血。

四、腫瘤用藥中，居家用藥（在家使用）的藥物大概有哪些？

黃紅兵主任:包括口服化療與靶向藥物、乳腺癌甲狀腺癌前列腺癌等常見病患者需要長期口服的內(nèi)分泌治療藥物、以及一些針對腫瘤治療的不良反應(yīng)的藥物包括止吐藥、護肝藥、止痛藥。

也在此提醒患者，要注意藥品用法說明。注意復(fù)診時間，病情變化、療效評價、藥物與治療方案的調(diào)整。

五、腫瘤治療，在疫情期間的治療用藥與平時相比，更需要注意什么？

黃紅兵主任:疫情期間針對腫瘤患者的專項研究表明，臨床上癌癥患者感染新冠肺炎的風(fēng)險更高、預(yù)后更差。疫情的防與腫瘤的治，矛盾已經(jīng)擺在醫(yī)患面前。

1.腫瘤患者的免疫力較為低下，病人及照顧者均需遵從防新冠的基本原則，如居家隔離休息、外出個人防護。處于穩(wěn)定期的病人，盡可能減少到醫(yī)院就診的頻率，最大程度降低交叉感染的風(fēng)險；2.需要更為順暢的醫(yī)患協(xié)商，輔助化療或維持化療的患者，調(diào)整以口服化療藥物為主的化療方案或適當(dāng)延長化療周期間隔時間?，F(xiàn)階段，各個醫(yī)院結(jié)合醫(yī)保政策與患者實際需求，實施“長處方”開方與報銷政策，經(jīng)診治醫(yī)院醫(yī)生評估后，支持將處方用藥量放寬至1-3個月，保障參?；颊唛L期用藥需求。該政策從一定程度上解決了腫瘤患者的切實問題，減少出入醫(yī)院的頻次；3.了解化療可能引起相關(guān)不良反應(yīng)，包括白細(xì)胞減少、血小板下降等骨髓抑制引起的發(fā)熱、乏力以及惡心嘔吐腹瀉等消化道反應(yīng)，注意這些不良反應(yīng)與新冠發(fā)熱等癥狀的甄別。

六、腫瘤治療常見藥物居家使用注意事項有哪些？

黃紅兵主任:系列口服的腫瘤治療藥物在居家使用中，注意用藥管理和用藥后的不良反應(yīng)管理。

（1）病人居家用藥管理：

正規(guī)醫(yī)院經(jīng)過專業(yè)醫(yī)生評估開具的藥物，切勿自行購藥服用。

按醫(yī)囑或說明書用法用量和療程口服。

避免漏服和改變給藥時間、劑量和給藥方法。基于劑量毒性的因素一般漏服不主張追加。

按照儲存條件儲存藥品，區(qū)分哪些藥品該冷藏、陰涼或常溫下保存。

對于照護者，接觸藥物前應(yīng)戴上手套（和/或口罩），避免皮膚、黏膜直接接觸。

（2）用藥不良反應(yīng)自我管理

皮膚反應(yīng)：一般為輕度無須干預(yù)，嚴(yán)重的皮膚反應(yīng)盡可能的避免暴露在陽光下，如果要暴露在陽光下，建議穿上保護性的衣服，和或使用防曬霜（不含酒精）來防護，并及時聯(lián)系主管醫(yī)生。

消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐或腹瀉等是口服抗腫瘤藥物常見的不良反應(yīng)?？谇谎讘?yīng)注意保持口腔衛(wèi)生，同時采用少食多餐，控制食量等減少消化道不良反應(yīng)。若出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉，應(yīng)及時前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。應(yīng)注意與新型冠狀病毒感染引起的腹瀉相鑒別。

呼吸道癥狀：如呼吸困難、咳嗽、發(fā)熱急性發(fā)作或加重應(yīng)就近醫(yī)院發(fā)熱門診就醫(yī)進(jìn)行鑒別，避免乘坐公共交通工具。同時與主管醫(yī)生聯(lián)系，排除病毒感染后，若明確藥物相關(guān)性不良反應(yīng)，如間質(zhì)性肺病，由主管醫(yī)生決定是否停止給藥，必要時給予適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

肝臟毒性：尿顏色深或大便白色、惡心、嘔吐、食欲下降、腹痛，皮膚或眼膜發(fā)黃，出現(xiàn)這些情況時及時前往醫(yī)院就診，查生化。肝功能相關(guān)指標(biāo)若出現(xiàn)嚴(yán)重變化，由主管醫(yī)生決定是否暫停給藥。

腎臟毒性：出現(xiàn)尿量明顯減少或尿液泡沫明顯增加時，應(yīng)及時前往醫(yī)院就診。

其他管理：如口服抗血管生成小分子TKI，如索拉非尼、舒尼替尼、安羅替尼等應(yīng)每天監(jiān)測血壓波動。

藥物相互作用評估與管理：充分評估、權(quán)衡利弊。

中山腫瘤防治中心有實施云診室用藥咨詢線上服務(wù)。

七、癌痛是晚期腫瘤常見癥狀，在疫情期間如何才能保障止痛藥的供應(yīng)？如何做好用藥指導(dǎo)？

黃紅兵主任:總體上遵循三階梯的治療原則，輕中度、社區(qū)層面解決。含撲熱息痛成分的藥物如百服寧、曲馬多等在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。

重度、代辦人帶齊病案資料身份證、醫(yī)院恢復(fù)開診的醫(yī)院開具麻醉藥品。

八、針對腫瘤人群的日常防護有什么建議？

黃紅兵主任:日常防護：加強個人防護，戴口罩、勤洗手、常清潔、多活動、不串門、不扎堆、不聚餐。

若治療后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或癥狀加重，必須要去醫(yī)院就診，需仔細(xì)閱讀當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門公布的發(fā)熱門診單位，采用就近處理的原則，并且提前聯(lián)系就診醫(yī)院，或看醫(yī)院的公告。在出門后，應(yīng)該注意以下事宜：1.注意保暖，出門要全程帶N95或外科口罩；2.盡可能乘坐私家車，避免乘坐公共交通工具；3.除檢查和治療外，需與他人保持1米以上距離；4.注意手的衛(wèi)生消毒；5.保持良好心態(tài)就醫(yī)；6.從醫(yī)院回家后，請換衣服、正確處理口罩、正確洗手，最好進(jìn)行全身淋浴換衣服。

照顧者管理：

接觸藥物前應(yīng)戴上手套（和/或口罩），避免皮膚、黏膜直接接觸：避免直接接觸患者用藥期間的嘔吐物和尿液、糞便等排泄物；餐具和衣物等盡量分開清洗。

疫時如戰(zhàn)時，每個行業(yè)、每個人都受到了很大波及。我們十分理解和同情不能按期化療的患者。我們希望能和病友一道，結(jié)合病友和家屬的意愿與需求，尋找特殊時期下盡可能好的治療方案，爭取盡可能好的治療結(jié)果。希望大家都能安然度過這段艱難的時期。